最終更新日 2025年4月1日
最終更新日 2024年8月1日
書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼・委託先(変更)届出書 | ![]() ![]() |
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居宅介護〔介護予防〕福祉用具購入費支給申請書 | ![]() ![]() |
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介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書 | ![]() ![]() |
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介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書(受領委任用) | ![]() ![]() |
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介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い実施届出書 | ![]() ![]() |
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誓約書 | ![]() ![]() |
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住宅改修が必要な理由書 | ![]() ![]() |
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住宅改修承諾書 | ![]() ![]() |
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見積書 | ![]() ![]() |
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居宅介護〔介護予防〕住宅改修費支給申請書 | ![]() ![]() |
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居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い支給申請書(兼受領委任状) | ![]() ![]() |
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高額介護〔介護予防〕サービス費支給申請書 | ![]() ![]() |
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介護保険負担限度額申請書(両面) | ![]() ![]() |
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介護保険負担限度額特定負担限度額差額支給申請書 | ![]() ![]() |
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 | ![]() ![]() |
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社会福祉法人等利用者負担軽減対象者の確認表 | ![]() ![]() |
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第三者行為による傷病届(介護用)(第三者行為関係) | ![]() ![]() |
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事故発生状況報告書(第三者行為関係) | ![]() ![]() |
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同意書(第三者行為関係) | ![]() ![]() |
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最終更新日 2025年4月1日
書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
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介護保険[認定・更新認定・区分変更認定]申請書 【4月1日更新】 |
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介護保険申請取下申出書 【4月1日更新】 |
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被保険者情報提供申請における同意書 | ![]() |
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認定調査票特記事項 【4月1日更新】 |
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最終更新日 2025年4月1日
書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
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障害者控除対象者認定申請書 【4月1日更新】 |
>> 詳細 | ![]() ![]() |
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車いす借用申請書 【10月1日更新】 |
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令和7年度 老人クラブ補助金交付申請書 【2月25日更新】 |
>> 詳細 >> 提出書類確認シート |
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令和6年度 老人クラブ補助金実績報告書 【2月25日更新】 |
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長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金交付申請書 | ![]() ![]() |
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(別紙)補助金の対象となる者の属する世帯の世帯員に関する申立書 | ![]() ![]() |
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長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金実績報告書 | ![]() ![]() |
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長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金請求書 | ![]() ![]() |
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長岡市高齢者・障害者向け住宅改造費補助金変更交付申請書 | ![]() ![]() |
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在宅高齢者等安心連絡システム申請書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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在宅高齢者生活用具給付等申請書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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在宅高齢者生活用具 指示書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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高齢者はり・きゅう・マッサージ施術費助成券交付申請書 | >> 電子申請 | ![]() ![]() |
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長岡市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用申請書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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おむつ使用の確認申請書 【4月1日更新】 |
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【医療機関証明用】おむつ使用証明書 | ![]() ![]() |
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長岡市在宅介護者支援金支給申請書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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最終更新日 2025年3月28日
書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
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介護給付費過誤申立書 | >> 詳細 | ![]() ![]() |
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事故報告書(介護保険施設等での事故報告様式1) 【3月28日更新】 |
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食中毒・伝染病・感染症の発生報告(介護保険施設等での事故報告様式4) | ![]() ![]() |
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被災状況報告(介護保険施設等での事故報告様式5) | ![]() ![]() |
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介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について申請書 | ![]() ![]() |
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介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について変更申請書 | ![]() ![]() |
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介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について実績報告書 | ![]() ![]() |
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介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について請求書 【3月12日更新】 |
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介護サービス苦情・相談処理状況報告書(居宅) 【3月24日更新】 |
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介護サービス苦情・相談処理状況報告書(予防) 【3月24日更新】 |
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質問用紙 | ![]() ![]() |
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介護扶助に伴う要介護等申請書 | ![]() ![]() |
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(介護扶助)居宅サービス同意書 | ![]() ![]() |
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被扶助者情報提供申請書 | ![]() ![]() |
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介護保険主治医意見書作成料請求書・内訳書 | ![]() ![]() |
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介護認定調査業務従事者名簿 | ![]() ![]() |
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介護認定調査業務従事者異動届書 | ![]() ![]() |
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認定調査業務委託料請求書(在宅調査) | ![]() ![]() |
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認定調査業務委託料請求書(施設調査) | ![]() ![]() |
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認定調査業務委託料内訳書(在宅調査) | ![]() ![]() |
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認定調査業務委託料内訳書(施設調査) | ![]() ![]() |
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軽度者福祉用具貸与届出書 | ![]() ![]() |
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介護支援専門員医師所見聴取書 | ![]() ![]() |
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担当医診断書 | ![]() ![]() |
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届出書遅延理由書 | ![]() ![]() |
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特例入所者についての意見照会書(入所申込時)※虐待以外 | ![]() ![]() |
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特例入所者についての意見照会書(入所決定時)※虐待以外 | ![]() ![]() |
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虐待による特例入所者の報告書 | ![]() ![]() |
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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼 連絡票 【9月4日更新】 |
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長岡市在宅介護者支援金要件判定シート 【10月24日更新】 |
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長岡市在宅介護者支援金支給申請書提出票 【12月30日更新】 |
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最終更新日 2024年8月1日
書類 | 関連情報 | 記入例 | 様式ダウンロード | |
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長岡市地域福祉センター 使用・使用変更 申込書 【8月1日更新】 |
>> 詳細 | ![]() ![]() |
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長岡市地域福祉センター 使用料減免申請書 【8月1日更新】 |
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