医療機関・事業所向け様式
最終更新日 2024年8月13日
医療機関及び障害福祉サービス等事業所向けの様式です。
医師意見書関係
| 医師意見書 | ■Word版（71KB） |
|---|---|
| 障害者総合支援法 意見書作成料請求書 | ■Word版（49KB） |
| 障害者総合支援法 医師意見書作成料内訳書 | ■Word版（55KB） |
| 障害者総合支援法における障害支援区分 医師意見書記載の手引き | ■PDF版（641KB） |
| 障害者総合支援法における障害支援区分 難病患者等に対する認定マニュアル | ■PDF版（793KB） |
| 障害者総合支援法 意見書作成料請求書（記入例） | ■PDF版（184KB） |
| 障害者総合支援法 医師意見書作成料内訳書（記入例） | ■PDF版（168KB） |
請求関係
| 請求書・明細書・実績記録票（基準該当障害福祉サービス） | ■Excel版（142KB） ■PDF版（264KB） |
|---|---|
| 請求書・明細書・実績記録票（地域生活支援事業） | ■Excel版（218KB） ■PDF版（511KB） |
| 過誤申立て依頼書 | ■Excel版（37KB） |
事業所登録関係
| 事業所登録申請書類（基準該当障害福祉サービス） | ZIP版（409KB） ※解凍してご利用ください |
|---|---|
| 事業所登録申請書類（地域生活支援事業） | LZH版（174KB） ※解凍してご利用ください |
計画相談支援及び障害児相談支援に関する書類
| 長岡市指定特定相談・障害児相談支援事業所の指定に関する手引き | ■Word版（45KB） ■PDF版（226KB） |
|---|---|
| 指定特定相談・障害児相談支援指定申請書関係様式（様式第1～5号、参考様式1～9） | ■Excel版（352KB） ■PDF版（1,568KB） |
| 指定特定相談・障害児相談支援指定申請書関係様式（様式第6～9号） | ■Word版（25KB） ■PDF版（212KB） |
| 各種体制加算届出様式 | ■Excel版（23KB） |
| 体制加算（Ⅰ）対象者支援実績表 | ■Excel版（24KB） |
| サービス等利用計画（長岡市様式） | Zip版（52KB） ※解凍してご利用ください |
| 障害支援区分認定等に係る関連資料交付申請書 | ■Word版（25KB） ■PDF版（129KB） |
| 障害支援区分認定等に係る関連資料交付申請書（記入例） | ■PDF版（178KB） |
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- 福祉課 障害支援係
- 〒940-8501 新潟県長岡市大手通1-4-10（アオーレ長岡東棟）
TEL：0258-39-2218 FAX：0258-39-2256
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