最終更新日 2024年8月13日
医療機関及び障害福祉サービス等事業所向けの様式です。
医師意見書関係
医師意見書 | ■Word版(71KB) |
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障害者総合支援法 意見書作成料請求書 | ■Word版(49KB) |
障害者総合支援法 医師意見書作成料内訳書 | ■Word版(55KB) |
障害者総合支援法における障害支援区分 医師意見書記載の手引き | ■PDF版(641KB) |
障害者総合支援法における障害支援区分 難病患者等に対する認定マニュアル | ■PDF版(793KB) |
障害者総合支援法 意見書作成料請求書(記入例) | ■PDF版(184KB) |
障害者総合支援法 医師意見書作成料内訳書(記入例) | ■PDF版(168KB) |
請求関係
請求書・明細書・実績記録票(基準該当障害福祉サービス) | ■Excel版(142KB) ■PDF版(264KB) |
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請求書・明細書・実績記録票(地域生活支援事業) | ■Excel版(218KB) ■PDF版(511KB) |
過誤申立て依頼書 | ■Excel版(37KB) |
事業所登録関係
事業所登録申請書類(基準該当障害福祉サービス) | ZIP版(409KB) ※解凍してご利用ください |
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事業所登録申請書類(地域生活支援事業) | LZH版(174KB) ※解凍してご利用ください |
計画相談支援及び障害児相談支援に関する書類
長岡市指定特定相談・障害児相談支援事業所の指定に関する手引き | ■Word版(45KB) ■PDF版(226KB) |
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指定特定相談・障害児相談支援指定申請書関係様式(様式第1~5号、参考様式1~9) | ■Excel版(352KB) ■PDF版(1,568KB) |
指定特定相談・障害児相談支援指定申請書関係様式(様式第6~9号) | ■Word版(25KB) ■PDF版(212KB) |
各種体制加算届出様式 | ■Excel版(23KB) |
体制加算(Ⅰ)対象者支援実績表 | ■Excel版(24KB) |
サービス等利用計画(長岡市様式) | Zip版(52KB) ※解凍してご利用ください |
障害支援区分認定等に係る関連資料交付申請書 | ■Word版(25KB) ■PDF版(129KB) |
障害支援区分認定等に係る関連資料交付申請書(記入例) | ■PDF版(178KB) |
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